registratie uitgifte

Alleen voor BlueAssist informatiepunten.

Vul hier het formulier in over de uitgifte van BlueAssist gebruikerskaartjes.
( * is verplicht veld)

Informatiepunt*
Vul hier de naam van het informatiepunt in. Bijvoorbeeld: ZGV, steunpunt Broek-Akker, ..
Naam*
Voornaam Achternaam
De naam wordt niet zonder toestemming gedeeld met derden. In plaats van voornaam mag desgewenst ook voorletters.
geslacht*
- vrouw
- man
- onbekend
Leeftijd*
Vul een waarde tussen 1 en 100 in.
Indien leeftijd niet bekend of men wil die privé houden: voer 0 in
Woonplaats*
E-mailadres*

Indien geen emailadres beschikbaar of men wil die privé houden: vul dan je eigen emailadres in
Telefoon
BlueAssist gebruikerskaartjes*
Prijs: 0,00 € Aantal:
Doel gebruik kaartjes*
Voor welk doel worden de kaartjes gebruikt? bijvoorbeeld: vervoer, winkel, op straat etc. Indien niet bekend of men wil dat privé houden, vul dan in: onbekend